Αρχές στην αντιμετώπιση του Σ.Δ.

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μια χρόνια μεταβολική νόσος , η οποία σύμφωνα με εκτιμήσεις του Π.Ο.Υ. και του IDF αναμένεται την προσεχή 25ετία να αυξηθεί κατά 75% όσον αφορά τον παγκόσμιο επιπολασμό της.

Η αύξηση της νοσηρότητας και του κινδύνου θνητότητας των διαβητικών είναι άμεσα συνδεδεμένες με την πτωχή γλυκαιμική ρύθμιση, η οποία σχετίζεται (δεδομένα από DCCT και UKPDS), με αυξημένο κίνδυνο μικρο- και μακρο-αγγειοπαθητικών επιπλοκών.

Προβάλλει η ανάγκη σωστής, συγκροτημένης και βάσει evidence based παρέμβασης.

1η αρχή: Η θεραπευτική αντιμετώπιση δεν στοχεύει στην μείωση μόνο τηςHbA1C και την βελτίωση των σακχάρων, αλλά στην επίτευξη των στόχων: δηλ. επίπεδα HbA1C<7 % (όπως επίσης σακχ. νηστείας <130 mg% και μεταγευματικό σάκχ. <180 mg%, σύμφωνα με κατευθύνσεις ADA).

2η αρχή: Συνδυαστική αντιδιαβητική αγωγή μπορεί εξαρχής να αποφασισθεί όταν σε πρωτοεμφανιζόμενο διαβήτη τύπου ΙΙ η HbA1C είναι >9% στα πλαίσια υλοποίησης της 1ης αρχής. Μονοθεραπεία αποφασίζεται όταν HbA1C>8% στον πρωτοεμφανιζόμενο διαβητικό τύπου ΙΙ, ειδάλλως υγιεινοδιαιτητική αγωγή. Η υγιεινοδιαιτητική αγωγή συνοδεύει και όλες τις θεραπευτικές επιλογές.

3η αρχή: Στον παχύσαρκο διαβητικό τύπου ΙΙ η έναρξη αντιδιαβητικής αγωγής θα πρέπει να γίνεται με σκευάσματα που μειώνουν την περιφερική ινσουλινοαντίσταση, όπως η μετφορμίνη ή οι θειαζολιδινεδιόνες (ροζ ή πιογλιταζόνη). Το 2ο βήμα στην αντιμετώπιση θα πρέπει να περιλαμβάνει συνδυασμό των 2 αυτών κατηγοριών.

4η αρχή: Στον κανονικού ή μειωμένου βάρους διαβητικό (στον οποίο πρυτανεύει μειωμένη ινσουλινοέκκριση) η έναρξη αντιδιαβητικής αγωγής θα πρέπει να γίνεται με μελγιτινίδη (starlix ή novonorm) ή μικρή δόση σουλφονυλουρίας 2ηςγενιάς (Diamicron ή Solosa).

5η αρχή: Το 50% της maximum δόσης οποιοδήποτε αντιδιαβητικού φαρμάκου επιτυγχάνει το 80% της συνολικής του δράσης. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να προτιμάται η συνδυαστική αγωγή παρά η εξάντληση μονοθεραπείας στην υψηλότερη δόση. Επί πλέον αποφεύγονται και οι παρενέργειες που μπορεί να παρουσιάσει η κάθε κατηγορία αντιιδιαβητικής αγωγής.

6η αρχή: Καμιά κατηγορία αντιδ. αγωγής δεν μειώνει την HbA1C περισσότερο από 2%. Έτσι εάν ο διαβητικός παρουσιάζει τιμή HbA1C>9% (>2% από τον επιδιωκόμενο στόχο) χρειάζεται προσθήκη 2 κατηγοριών αντιδιαβητικών δισκίων. Ο συνδυασμός 2 κατηγοριών μπορεί να προσθέσει επί πλέον 1,5% στην μείωση της HbA1C (που επιτυγχάνει η μονοθεραπεία).

7η αρχή: Όταν υπάρχει αναντιστοιχία μεταξύ τιμών HbA1C και σακχάρου νηστείας , θα πρέπει να ελέγχονται και τα μεταγευματικά σάκχαρα. Η ακαρβόζη και οι μετιγλινίδες δρουν κυρίως στην μεταγευμτική υπεργλυκαιμία.

8η αρχή: Η τριπλή αντιδιαβητική αγωγή περιλαμβάνει συνδυασμό μετφ., σουλφ., θειαζολιδ. Όταν στην διπλή αγωγή η HbA1C είναι >9% ο συνδυασμός δισκίων και ινσουλίνης είναι προτιμότερος και πλέον αποτελεσματικός στην επίτευξη στόχων από την τριπλή αγωγή.

9η αρχή: Στον συνδυασμό δισκίων –ινσουλίνης προτιμητέα είναι η βραδυνή ενδιάμεση ινσουλίνη με την πρώτη υπεργλυκαιμική αντιδ. αγωγή (μετφορμίνη κυρίως επί παχυσαρκίας).

Αγωγή με ινσουλίνη σαν μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με δισκία γίνεται όταν η τρπλή αγωγή δεν επιτυγχάνει τον στόχο (HbA1C>7%).

10η αρχή: Η αντιμετώπιση του διαβητικού ασθενούς απαιτεί εκτός από την υπογλυκαιμική ρύθμιση επιπλέον και πολυπαραγοντική αντιμετώπιση όλων των παραγόντων κινδύνου για μακροαγγειοπάθεια.  Επιδίωξη η επίτευξη των στόχων και σ’ αυτήν την πλευρά παρέμβασης (αρτηριακή πίεση <130/ 80,LDL<100mg% και επί ιστορικού στεφανιαίας νόσου στόχος <70mg% , τριγλυκερίδια <150mg%, ΗDL >50mg%, επί παχυσαρκίας απώλεια Σ.Β. 7-10% σε ένα χρόνο). Χορηγείται επίσης μικρή δόση ασπιρίνης σ’ όλους τους διαβητικούς >40 ετών, αλλά και σε αυτούς που είναι >30 ετών και έχουν ένα ακόμα παράγοντα κινδύνου.

Δρ. Μελιδώνης Ανδρέας
Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου, Γ.Ν. Πειραιά