Νέοι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου

ΜΗ ΚΛΑΣΣΙΚΟΙ ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ

Δρ. Μελιδώνης Ανδρέας
Υπεύθυνος Διαβητολογικού Κέντρου, Γ.Ν. Πειραιά

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο ιδιαίτερα αυξημένος επιπολασμός (2-4 φορές) όλων των εποχών της καρδιαγγειακής νόσου (Κ.Ν.) στον σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ), αλλά και η τεκμηριωμένη αναγνώριση του γεγονότος ότι 75-80% των θανάτων των διαβητικών ασθενών οφείλονται στις καρδιαγγειακές επιπλοκές, έχει οδηγήσει τις διάφορες επιστημονικές διαβητολογικές εταιρείες στην επισήμανση της αναγκαιότατης  παρέμβασης για την πρόληψη των επιπλοκών αυτών στον ΣΔ.

Στην αναγκαιότητα δηλ. πρωτογενούς και δευτερογενούς πρόληψης της ΚΝ, στην έγκαιρη και επιθετική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου για ΚΝ.

Τελευταία δίνεται ιδιαίτερη έμφαση στην αναζήτηση και αντιμετώπιση των νεωτέρων παραγόντων κινδύνου. Αυτό πηγάζει από το γεγονός ότι σύμφωνα με αξιόπιστα βιβλιογραφικά δεδομένα οι γνωστοί και καθιερωμένοι παράγοντες κινδύνου εξηγούν μόνο το 50% της μεταβλητότητας της στεφανιαίας νόσου (και της ΚΝ γενικώτερα) μεταξύ των διαφόρων πληθυσμών (π.χ. διαβητικοί και μη). Είναι εύλογα επομένως διατυπωμένο το ερώτημα «Μήπως οι νεώτεροι παράγοντες κινδύνου μπορούν να παίξουν ένα σημαντικό ρόλο στην συμπλήρωση του αιτιολογικού μωσαϊκού της στεφανιαίας νόσου και επομένως στη στρατηγική της πρόληψης;».

Θα πρέπει βεβαίως στο σημείο αυτό να διευκρινισθεί η διαφορά του παράγοντα κινδύνου από τον δείκτη κινδύνου. Δηλαδή εάν ο μελετώμενος παράγοντας συμμετέχει παθοφυσιολογικά, αιτιολογικά στην εμφάνιση της νόσου (παρ.κινδύνου) ή εάν αποτελεί μόνο ένα δείκτη, ένα επιφαινόμενο, ένα αποτέλεσμα της εξέλιξης της νόσου (δείκτης κινδύνου).

Από αθροιζόμενες πληροφορίες φαίνεται ότι τα χαρακτηριστικά ενός παράγοντα κινδύνου πρέπει να είναι:

  • 1. Ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ του παράγοντα αυτού και της εμφάνισης καρδιαγγειακών επιπλοκών (ισχυρές αποδείξεις, ομοιομορφία επιδημιολογικών ευρημάτων, γενικεύσιμα αποτελέσματα σε όλες τις υποομάδες πλυθυσμού).

  • 2. Ύπαρξη ανεξάρτητης από άλλους παράγοντες κινδύνου συσχέτισης με την ΚΝ.

  • 3. Η τροποποίηση του παράγοντα μέσω μιας παρέμβασης μειώνει σημαντικά ή αίρει την αθηρωγόνο δράση του παράγοντα (ειδ’άλλως δείκτης κινδύνου).

  • 4. Αξιόπιστη μέθοδος υπολογισμού χωρίς σημαντικές αποκλείσεις με αποδεκτό κόστος υπολογισμού.

  • 5. Γνώση των μηχανισμών μέσω των οποίων ο παράγοντας προωθεί την αθηρωσκλήρυνση.

Η ικανοποίηση όλων των ανωτέρω προϋποθέσεων είναι απαραίτητη για την καταγραφή του μελετώμενου παράγοντα σαν παράγοντα κινδύνου.

Τα τελευταία έτη ερευνάται ιδιαίτερα ο ρόλος της φλεγμονής και της θρόμβωσης στην παθοφυσιολογία της ΚΝ, όπως επίσης και η σημασία της μορφολογίας και της σύνθεσης της αθηρωματικής πλάκας. Ευνόητο ως εκ τούτου είναι ότι στο επίκεντρο του ερευνητικού ενδιαφέροντος για τον έλεγχο νέων παραγόντων κινδύνου είναι μόρια και παράγοντες που εμπλέκονται , συμμετέχουν ή απεικονίζουν αυτές τις διαδικασίες.

2) C- αντιδρώσα πρωτείνη (CRP)

H C- αντιδρώσα πρωτείνη (CRP) είναι μια πρωτείνη οξείας φάσεως και ένας πολύ ευαίσθητος αλλά μη ειδικός δείκτης φλεγμονής, λοίμωξης ή ιστικής βλάβης ενώ παρουσιάζει και ευρύ φάσμα βιολογικών ιδιοτήτων και λειτουργιών εμπλεκομένων στις διεργασίες αθηροσκλήρυνσης –αθηροθρομβογένεσης.

Συγκεκριμένα αθροιζόμενες πληροφορίες υποδηλώνουν ότι η CRP επάγει την έκφραση μορίων προσκόλλησης (VCAM-ICAM), συνδέεται και οψωνινοποιεί τιςLDL και ιδιαίτερα τις οξειδωθείσες (ευοδώνοντας έτσι τον σχηματισμό των αφρώδων κυττάρων –θεμελίου λίθου της αθηρογένεσης) επάγει την έκφραση του mRNA της μεταλλοπτρωτεινάσης -1 (με αποτέλεσμα την αποδόμηση της εξωκυττάριας θεμέλιας ουσίας), συντελεί στην δραστηριοποίηση του ενδοθηλιακού μεταγραφικού αθηρωματικού παράγοντα NF-kB, διεγειρει τη βιοσύνθεση του ιστικού παράγοντα από τα μακροφάγα και αυξάνει και την έκφραση του αναστολέα -1 ενεργοποιητή του πλασμινογόνου –ΡΑΙ-1 (ευνοώντας την θρομβογένεση) κλπ.

Τα επίπεδα της CRP όμως κυριότερα αντανακλούν το φλεγμονώδες φορτίο στις αθηροσκληρυντικές βλάβες και κατ’ επέκταση τον βαθμό αστάθειας των αθηρωματικων πλακών και για τον λόγο αυτό η CRP θεωρείται δείκτης φλεγμονής που προάγει την εμφάνιση ενός προφλεγμονώδους και προαθηροσκληρυντικού φαινοτύπου.

Η εισαγωγή μεθόδων υψηλής ευαισθησίας για την μέτρηση της CRP (highsensitivity CRP) επέτρεψε την σχετικά ευρεία μέτρηση των βασικών επιπέδων της CRP καθως μπορούν αξιόπιστα να ανιχνευθούν επίπεδα ως 0.3 mg/l. Επίπεδα CRP >10 mg/l συνήθως ανευρίσκονται σε λοιμώξεις , τραύματα ή συστηματικά νοσήματα.

Η Αμερικανική Ένωση Καρδιολογίας εξέδωσε πρόσφατα οδηγίες σύμφωνα με τις οποίες άτομα με CRP hs <1mg/l θεωρούνται χαμηλού καρδιαγγ/κού κινδύνου , 1-3 mg/l ενδιάμεσου κινδύνου και >3 mg/l υψηλού καρδιαγγ/κού κινδύνου.

Υπάρχει όντως πληθώρα δεδομένων που δείχνουν ότι η CRP συμβάλλει στην πρόγνωση του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων επιπρόσθετα από τους κλασσικούς παράγοντες κινδύνου. Δεδομένα από μεγάλες μελέτες όπως ηphysicians’ Health Study και η Women’s Health Study έδειξαν ότι η CRPπροσφέρει βελτιωμένη διαστραμάτωση κινδύνου στην πρόγνωση των καρδιαγ/κών επεισοδίων, ενώ έχει επίσης δειχθεί ότι η CRP είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας πρώιμης εμφάνισης αθηρωμάτωσης (στις καρωτίδες και στις στεφανιαίες αρτηρίες).

Περισσότερες από 25 προοπτικές μελέτες που εξετάζουν τη σχέση CRP και Κ.Ν. έχουν δημοσιευθεί μέχρι σήμερα. Τα πρωτα εντυπωσιακά αποτελέσματα (4πλασιασμός κινδύνου εμφανισης στις υψηλές CRP) έχουν δώσει τη θέση τους σε λιγότερο θεαματικά (γίνεται πλέον μεγαλύτερου εύρους προσαρμογή στους λοιπούς παράγοντες κινδύνου). Στην πλεον πρόσφατη μεταανάλυση ο κίνδυνος εμφάνισης ΚΝ είναι 1,58 φορές μεγαλύτερος (ισχυρό αναμφισβήτητο δεδομένο) για τους ασθενείς με CRP στο υψηλότερο σε σχέση με το χαμηλότερο τριτημόριο.

Στον διαβητικό πληθυσμό ισχύουν τα προαναφερθέντα;

Στο μέτρο που έγινε ανάλυση υποπληθυσμών στις μελέτες που τεκμηρίωσαν την CRP σαν δείκτη Κ.Κ. επιβεβαιώθηκε παρόμοια συμπεριφορά του διαβητικού συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό.

Επιπλέον μελέτες έχουν δείξει:

  • Τα αυξημένα baseline επίπεδα CRP σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΣΔ μετά 3 χρονη τουλάχιστον παρακολούθηση.

  • Οι διαβητικοί παρουσιάζουν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα hs CRPσυγκριτικά με αυτούς με IGT ή NGT.

  • Η CRP δεν φαίνεται σε καλά σχεδιασμένες μελέτες (όπως η DiabetesHeart Study), να αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για πρώιμη αθηρωμάτωση στον ΣΔ.

Όμως πέραν του βάσει δεδομένων χαρακτηρισμό της σαν δείκτης κινδύνου, μπορεί η CRP να θεωρηθεί και παράγων Κ.Κ;

Δύο πολύ σημαντικές μελέτες που δημοσιεύθηκαν το 2005 (REVERSAL,PROVE IT- TIMI22) ενίσχυσαν την άποψη ότι η ελάττωση της CRP έχει ευνοικά αποτελέσματα στη μείωση της εξέλιξης της αθηρωμάτωσης. Και στις 2 μελέτες βεβαίως η μείωση της CRP επιτεύχθηκε με χορήγηση στατίνης, η οποία όπως είναι γνωστόν έχει πολλές πλειοτροπικές δράσεις πέραν της μείωσης της LDL.

Δεν υπάρχουν έως τώρα φαρμ/κές ουσίες που να μειώνουν επιλεκτικά και μόνο τη CRP, ώστε να εξακριβωθεί η ανεξάρτητη ευνοική δράση της ελάττωσης τηςCRP.

Συμπερασματικά από τα ανωτέρω, η CRP αποτελεί ένα σημαντικό δείκτη καρδιαγγ/κού κινδύνου, χωρίς όμως να υπάρχουν ενδείξεις ότι μπορεί να έχει την αξία (για την πρόγνωση και την παρέμβαση) ενός συμβατικού, κλασσικού παράγοντα κινδύνου. Μεγάλες εταιρείες και οργανισμοί (AHA, CDC, NCEPκλπ.), την θεωρούν χρήσιμη για  τα άτομα με Framingham Risk Score 10-20% (ώστε τα άτομα με της κατηγορίας αυτής με CRP>3 συνιστώνται και αντιμετωπίζονται όπως τα άτομα υψηλού κ.κ, δηλαδή με Framingham RiskScore >20%). Προοπτικές μελέτες σε εξέλιξη, όπως η JUPITER θα διερευνήσουν την κλινική χρησιμότητα των αυξημένων τιμών hs CRP. Μέχρι τότε η CRP είναι ένας δείκτης κινδύνου που μπορεί να είναι χρήσιμος στην απόφαση εντατικοποίησης ή μη της πρωτογενούς και δευτερογενούς παρέμβασης στον γενικό πληθυσμό και ειδικώτερα στα άτομα με ΣΔ.

3) CAC

 

CAC (Coronary Artery Calcium): Η ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών.

Τα τελευταία χρόνια η ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών  μετρώμενη και ελεγχόμενη με την απεικονιστική μέθοδο της υπολογιστικής τομογραφίας δέσμης ηλεκτρονίων (Elector Beam Computed Tomography- EB (T-) έχει τεκμηριωθεί ότι αποτελεί χρήσιμη πηγή για την πρόγνωση του καρδιαγγειακου κινδύνου, ενώ ο έλεγχος της εξέλιξης του CAC δίνει δυνατότητα παρακολούθησης της εξέλιξης της αθηρωματικής πλάκας.

Η ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών προκαλείται από την εναπόθεση ασβεστίου σε κυστίδια υπό τη μορφή υδροξυαπατίτου (Ca3 [-PO4]2-x Ca [OH]2). Πρωτείνες περιέχουσες Gla (γ- carboxyglutomate) όπως η οστεοκαλσίνη που έχουν πολύ υψηλή συγγένεια για τον υδροξυαπατίτη έχουν ρόλο –κλειδί στην παθογένεια της ασβέστωσης των στεφανιαίων αρτηριών. Η οστεοποντίνη και τοmRNA αυτής, που είναι γνωστό ότι ενέχονται στην μεταλοποίηση του οστού έχουν βρεθεί σε ασβεστωμένες αθηρωσκληρυντικές βλάβες.

Η ασβέστωση συμβαίνει αποκλειστικά στις αθηρωματικές αρτηρίες και απουσιάζει απο το φυσιολογικό αγγειακό τοίχωμα, έτσι ώστε η παρουσία της να υποδηλώνει σχεδόν πάντα τη παρουσία αθηρωματικής πλάκας, όπως τεκμηριώνεται σε νεκροτομικές μελέτες.

Ο κύριος σκοπός της μέτρησης και εκτίμησης του CAC δεν είναι επομένως ο προσδιορισμός της αποφρακτικής στεφανιαίας νόσου, αλλά ο έλεγχος της αθηρωμάτωσης του στεφανιαιου αρτηριακού τοιχώματος, η αξιολόγηση της υπάρχουσας στο τοίχωμα αθηρωματικής πλάκας.

Επειδή δε σήμερα η μη αποφρακτική στεφανιαία νόσος είναι εξ ίσου ενδιαφέρουσα σε σημαντικότητα με την αποφρακτική στεφανιαία νόσο (ιδιαίτερα στους διαβητικούς ασθενείς που χαρακτηρίζονται από αυξημένη επίπτωση μη αποφρακτικής στεφανιαίας νόσου και παρουσίας ασταθούς αθηρωματικής πλάκας) ο έλεγχος της αθηρωμάτωσης του στεφ.αρτηρ. τοιχώματος και της αθηρωματικής πλάκας έχει παρόμοια αξία με την εκτίμηση της σοβαρότητας της στένωσης των στεφ.αρτηριών.

Η ανίχνευση του ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες με την μέθοδο της EBCTβασιζεται στη δυνατότητα του λογισμικού της μεθόδου να ποσοτικοποιεί (calcium score) την ασβέστωση συνεκτιμώντας το είδος αλλά και την πυκνότητα ή και τον όγκο της ασβεστωμένης αθηρωματικής πλάκας.

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι υπάρχει σημαντική συσχέτιση μεταξύ ΣΔ τύπου ΙΙ και CAC (εκφραζόμενο σαν Coronary Calcium Score – CCS) και κάθε αύξηση του CCS σχετίζεται με σημαντικά μεγαλύτερη αύξηση του κινδύνου θνητότητας  συγκριτικά με μη διαβητικούς. Η απουσία CAC φαίνεται να σχετίζεται με χαμηλό κίνδυνο θνητότητας (περίπου 1% στα 5 χρόνια).

Στους διαβητικούς τύπου Ι δεν υπάρχουν προοπτικές μελέτες σχετιζόμενες με την παρουσία του CAC. Υπάρχουν όμως cross –sectional μελέτες παρατήρησης που δείχνουν ισχυρή ανεξάρτητη συσχέτιση των CAC με το έμφραγμα μυοκαρδίου.

Συμπερασματικά, η ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών μπορεί να είναι ένας αξιόπιστος δείκτης κινδύνου για στεφανιαία νόσο στους διαβητικούς ασθενείς. Ένας δείκτης όμως που για την ποσοτικοποίησή του απαιτείται ιδιαίτερα προχωρημένη απεικονιστική μέθοδος ενώ είναι σαφής ακόμα η ανάγκη ύπαρξης προοπτικών μελετών που θα προσδιορίζουν την ακριβή προγνωστική ικανότητα του και την θέση του στο προγνωστικό μοντέλο για τη ΣΝ στον ΣΔ.

4) ΥΠΕΡΜΟΚΥΣΤΕΪΝΑΙΜΙΑ 

Η ομοκυστεϊνη (ΟΜΟ) είναι αμινοξύ, ενδιάμεσο προϊόν στον μεταβολικό κύκλο σύνθεσης κυστεϊνης από μεθειονίνη.

Τα φυσιολογικά επίπεδα της ομοκυστεϊνης νηστείας κυμαίνονται μεταξύ 5 και 15mmol/l και μπορούν εύκολα να μετρηθούν με standard εργαστηριακές τεχνικές.

 Οι τοξικές καρδιαγγειακές επιδράσεις της ΟΜΟ φαίνεται από πειραματικά δεδομένα να διαμεσολαβούνται από την αυξημένη έκφραση της MCP-1, του ιστικού παράγοντα, του +ΡΑ, από την μειωμένη αγγειακή διατασιμότητα  και αυξημένη ενδοθηλιακή δυσλειτουργία κλπ.

Τα επίπεδα της ΟΜΟ είναι αυξημένα στην ινσουλινοαντίσταση και στο ΣΔ ΙΙ και είναι σχετιζόμενα σε προοπτικές μελέτες (όπως η Hoorn study) με αυξημένο Κ.Κ. Δεν υπάρχουν σημαντικές προοπτικές μελέτες που να διερευνούν την σχέση ΟΜΟ και Κ.Κ. στον ΣΔ Ι.

Σε σχετικά πρόσφατες μελέτες, πάντως, μετααναλύσεις σε γενικό πληθυσμό προκύπτει οριακά σημαντική η σχέση της υπερομοκυστεϊναιμίας με τη στεφανιαία νόσο.

Αποτελέσματα επίσης προοτπικών τυχαιοποιημένων μελετών που να διευρευνούν ενδεχόμενη μείωση του ΚΚ με χορήγηση φυλικού οξέος σε ασθενείς με υπερομοκυστεϊναιμία δεν υπάρχουν ακόμη. Υπάρχουν όμως έμμεσα ευρήματα βελτίωσης ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας σε ασθενείς με ΚΝ και υπερομοκυστεϊναιμία μετά παρέμβαση και μείωση της ΟΜΟ.

Συμπερασματικά η ΟΜΟ είναι ένας ενδιαφέρων δείκτης κινδύνου στον ΣΔ ΙΙ με σχετικά μειούμενη την αξία του τελευταία.

5) ΑΝΑΣΤΑΛΤΗΣ ΤΟΥ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΤΗ ΤΟΥ ΠΛΑΣΜΙΝΟΓΟΝΟΥ (ΡΑΙ -1)

Ο ΡΑΙ -1 είναι αναστολέας του ινωδολυτικού συστήματος με συνέπεια την μείωση της αποδόμησης του ινώδους και την ενίσχυση της προθρομβωτικής δραστηριότητας.

Αυξημένα επίπεδα του ΡΑΙ-1 σχετίζονται τελευταία με αυξημένη πιθανότητα ρήξης ασταθών αθηρωματικών πλακών.

Αρκετές μελέτες έχουν τεκμηριώσει τον ΡΑΙ-1 σαν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για ΣΝ σε διαβητικούς και μη ασθενείς.

Επιπλέον αυξημένα επίπεδα ΡΑΙ-1 αναφέρονται στο σύνδρομο ινσουλ/σης στο ΣΔ ΙΙ (ιδίως μετά από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου), αλλά και στον ΣΔ Ι που συνοδεύεται από μικρολευκωματινουρία.

Η διαγνωστική μέθοδος για τον ΡΑΙ-1 είναι σχετικά σύνθετη και όχι διαθέσιμη για μέτρηση και έλεγχο «ρουτίνας».

Συμπερασματικά ο ΡΑΙ-1 αποτελεί έναν ενδιαφέροντα δείκτη κινδύνου στον ΣΔ, με όχι απλή όμως μέθοδο ελέγχου και προσδιορισμού.

6) ΙΝΩΔΟΓΟΝΟ

 

Γνωστή πρωτείνη οξείας φάσεως, παραγόμενη από το ήπαρ. Ουσιαστική για τον σχηματισμό θρόμβου από ινική, αυξάνει την πηκτικότητα του πλάσματος, ευνοεί την άθροιση και συσσωρευση αιμοπεταλίων (σύνδεση με τους γλυκοπρωτεϊνικούς υποδοχείς Ιb και IIb / IIIα των αιμοπεταλιών), ενώ έχουν αναφερθεί θρομβογόνες και φλεγμονώδεις ιδιότητές του.

Το ινωδογόνο έχει εξακριβωθεί σαν ανεξαρτητος παράγοντας κινδύνου για Κ.Ν. σε πολλές αξιόπιστες μελέτες σε διαβητικό και μη πληθυσμό , ενω εκτιμάται ότι σημαντικό τμήμα των τοξικών δράσεων της υπογλυκαιμίας , του καπνίσματος, της αυξημένης LDL διαμεσολαβείται με τα αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου και επομένως με την συνεπαγόμενη αιμοπεταλιακή υπερδραστηριότητα.

Αν και δεν είναι δυνατός ο υπό μορφήν ΄ρουτίνας΄ έλεγχος του ινωδογόνου , εντούτοις στους διαβητικούς ασθενείς με Κ.Ν. και με απουσία παραδοσιακών παραγόντων κινδύνου, ο προσδιορισμός του ίσως είναι χρήσιμος.

7) ΝΕΩΤΕΡΑ ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΑ ΜΟΡΙΑ

 

Η αυξημένη αθηρωγένεση στον ΣΔ έχει ιδιαίτερα αποδοθεί στην προθηρωγόνο δυσλιπιδαιμία του ΣΔ. Την τελευταία δεκαετία νεώτερα λιπιδαιμικά μόρια λαμβάνουν περίοπτη θέση στο διαβητικό δυσλιπιδαιμικό παζλ. Σαν τέτοια αναφέρονται η ΑροΒ, το Lpα (λίγες αναφορές) και κυρίως οι μικρές πυκνές LDL(μ.π. LDL). Οι μ.π. LDL, που είναι πλούσιες σε τριγλυκερίδια, είναι έντονα προαθηρογενετικές, συνδέοντας περισσότερο εύκολα με τις πρωτεογλυκάνες του αγγ.τοιχώματος, αυξάνοντας τον μεταβολισμό τους, υφίστανται οξειδωτική τροποποίηση με συνέπεια ευκολότερη πρόσληψη από τα μονοκύτταρα και τις λείες μυικές ίνες στο αγγειακό τοίχωμα, είναι κυτταροτοξικές στο ενδοθήλιο, αδρανοποιούν την παραγωγή ΝΟ, ευνοούν την προσκόλληση των αιμοπεταλίων κλπ. Πληθώρα πειραματικών δεδομένων τεκμηριώνουν τα παραπάνω.

Η παρουσία των μορίων αυτών σχετίζεται με αυξημένο κ.κ. (3πλάσιος κίνδυνος εμφρ. μυοκαρδίου στην Quebec study).

O συνδυασμός υπερτριγλυκεριδαιμίας, μειωμένης ΗDL και μ.π. LDL συνιστά τον εξαιρετικά αθηρωγόνο λιπιδαιμικό φαινότυπο του διαβήτη (αλλά και του μεταβολικού συνδρόμου).

 Το πρόβλημα βεβαίως με την αξιολόγηση των μ.π. LDL είναι η αδυναμία άμεσης εργαστηριακής μέτρησης τους. Έτσι στην καθημερινή κλινική πράξη η παρουσία αυξημένων μ.π. LDL μπορεί να πιθανολογηθεί μόνο από την αναντιστοιχία των αυξημένων τιμών ΑροΒ σε σχεση με τις τιμές LDL. Το πρόβλημα αυτό αποδυναμώνει την δυνατότητα αξιολόγησης και χρησιμοποίησης των μ.π. LDL στην πρόγνωση του κ.κ.

8) ΥΠΕΡΙΝΣΟΥΛΙΝΑΙΜΙΑ – ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΑΝΤΙΣΤΑΣΗ

Πλήθος αναφορών και ανασκοπήσεων εστιάζουν στην σχέση υπερινσουλιναιμίας, ινσουλινοαντίστασης και κ.κ.

Στις 2 προηγούμενες δεκαετίες τα δεδομένα μεγάλων επιδημιολογικών μελετών είχαν προσδιορίσει σαν ιδιαίτερα ισχυρή τη σχέση υπερινσουλιναιμίας και ΣΝ. Μεταανάλυση 17 μελετών στο τέλος της δεκαετίας του ’90 έδειξε ότι αυτή η σχέση δεν είναι σημαντική.

Όσον αφορά τη σχέση ινσουλινοαντίστασης και κ.κ. αξιόπιστες προοπτικές τυχαιποιημένες μελέτες προσδιόρισαν σαν ιδιαίτερα σημαντική την σχέση αυτή, ακόμα και μετά από προσαρμογή για όλους τους παράγοντες ή δείκτες κινδύνου που εμπεριέχονται στο «μεταβολικό σύνδρομο». Ερωτηματικό βεβαίως υπάρχει εάν η σχέση αυτή θα διατηρεί τη σημαντικότητάς της όταν γίνει προσαρμογή και σε νέους δείκτες κινδύνου (π.χ. CRP, PAI, κλπ.) , πράγμα που δεν έχει διερευνηθεί στις κυριώτερες εκ των πρόσφατων μελετών.

Αλλά το κυριώτερο πρόβλημα ανακύπτει από την αδυναμία ορισμού φυσιολογικών τιμων αναφοράς, αφού στις διάφορες μελέτες ο με ΗΟΜΑ προσδιορισμός της ινσουλ/σης του ελεγχόμενου πληθυσμού ή αναλύεται σε πεμπτημόρια και γίνεται σύγκριση ή συγκρίνεται με τον αντίστοιχο ΗΟΜΑ τουcontrol πληθυσμού.

Η αδυναμία αυτή αναστέλλει τη δυνατότητα αξιοποίησης της ινσουλ/σης σαν προγνωστικό παράγοντα ή δείκτη κινδύνου για Κ.Ν.

9) ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Το προγνωστικό για τον κ.κ. παζλ παραγόντων και δεικτών κινδύνου ενισχύεται με πολλές νέες ψηφίδες. Καμμιά όμως από τις ψηφίδες αυτές δεν συγκεντρώνει ακόμη τις προϋποθέσεις που στην αρχή του άρθρου αναφέρθηκαν ώστε να χαρακτηρισθεί παράγων κινδύνου. Απαιτούνται προοπτικές μελέτες παρέμβασης ώστε να φανεί ποιοι αποτελούν τροποποιήσιμους παράγοντες κινδύνου.

Προς το παρόν μερικοί από αυτούς, όπως η CRP και η CAC, αποτελούς ισχυρούς δείκτες κινδύνου για Κ.Ν, αυξάνουν σημαντικά τη προγνωστική ικανότητα του υπάρχοντος κλασσικού μοντέλου και μπορούν με προυποθέσεις να χρησιμοποιηθούν στην κλινική πρακτική για τον προσδιορισμό του κ.κ. στον ΣΔ.

Η αξία, η ισχύς και η χρησιμότητα των κλασσικών παραγόντων κινδύνου παραμένουν πάντως ιδιαίτερα σημαντικές και αξιοποιήσιμες.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Μελιδώνης Α.: Η στεφανιαία νόσος στον σακχαρώδη διαβήτη στο Μελιδώνη Α. (επιστημονικός εκδότης) Η πρόληψη του ΣΔ και των επιπλοκών του. Εκδόσεις Σελίδα. Αθήνα 2001: 201 -221.

Μελιδώνης Α. Σακχαρώδης διαβήτης, μεταβολικό σύνδρομο και αθηρωμάτωση. Εκδόσεις Σελίδα, 2004. σελ. 523.

Μελιδώνης Α. Νεώτεροι παράγοντες κινδύνου για τη στεφανιαία νόσο στον σακχαρώδη διαβήτη. Διαβητολογικά Νέα 2003; 21: 26-30.

Δούμας Μ., Τσακίρης Α.: Νεώτεροι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Αρτηριακή υπέρταση 2005; 14: 13-28.

Κουταλάς Π.: C- αντιδρώσα πρωτεΐνη: Απλός δείκτης ή σοβαρός παράγοντας κινδύνου καρδιαγγειακού νοσήματος. Αρχείο Ελληνικής Ιατρικής 2005; 22: 217- 220.

Oliveira G.: Novel Serologic Markers of Cardiovascular risk. Current Ather. Reports 2005; 7: 148 -154.

Bowden D., Large L., Langefeld G., Brosnihan K., Freedman B., Carr J. et al.: The relationship between C-reactive protein and subclinical CVD in the Diabetes Heart Study (DHS). Am. Heart. J. 2005; 150: 1032- 1038.

 Ridker PM, Furing JE, Cook NR, Rifai N..: CRP the metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events. Circulation 2003; 107: 391 -397.

Arad Y., Goodman K., Roth M., Newstein D., Guerca A..: Coronary calcification coronary disease risk factors, CRP and atherosclerotic cardiovascular disease events. JACC 2005; 46: 158 -65.

Hergott  L.: Update on coronary artery calcium imaging. Journal of Int. Medicine 2005; 37: 120 -28.

Raggi P., Cool B., Ratti C., Callister T., Budoff M..: Progression of coronary artery calcium and occurrence of myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus. Hypertension 2005; 46: 238- 43.

Moat SJ, Lang D, Mac Dowell IF.: Homocysteine endothelial function and CVD. J. Nutr. Broch. 2004; 15: 64- 79.

The Homocysteine studies collab. Homocysteine and risk of IHD. A metaanalysis. JAMA 2002; 288: 2015- 22.

Lamarche B., Tchernof A., Mauriège P., Bernard C., Dagenais G. R., Lupien P.J., Després J..: Fasting insulin apoB levels and size LDL as risk factors for IHD. JAMA 1998; 279: 1955 -61.

Carr ME: Diabetes mellitus: a hypercoagulable state. J. Diab. Comp. 2001; 15: 44-54.

Rewers M, Zaccaro D., Agostino R., Haffner S., Saard M., Selby J. et al.: Insulin sensitivity, insulinemia and CAD: the Ιns. Resistance Ather. Study. Diabetes Care 2004; 27: 781 – 788.